Перечень услуг по ОМС: что входит в обязательное медицинское страхование

Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) дает возможность воспользоваться многими медицинскими услугами без дополнительной оплаты. Разберемся, какие именно услуги по ОМС можно получить и как эффективнее это сделать.

Как получить полис и кому он положен

Получить полис ОМС можно, встав на учет как застрахованное лицо. Сделать это можно через портал Госуслуг, лично в страховой компании (из реестра, то есть, компания должна иметь право на оформление такой страховки) или через МФЦ в своем регионе. Из документов понадобятся только паспорт, СНИЛС (если есть) и заявление, которое заполняется при обращении.

Более подробно о том, как получить полис ОМС или восстановить утерянный, читайте в нашей статье 

Право получить полис без дополнительной оплаты имеет каждый гражданин РФ, а также иностранные граждане. Этот документ потребуется, если вы захотите воспользоваться государственной медицинской помощью.

Что дает полис ОМС, какие услуги по нему можно получить

Есть следующие виды услуг ОМС:

• Первичная медико-санитарная помощь.

• Скорая медицинская помощь.

• Специализированная медицинская помощь.

• Высокотехнологичная медицинская помощь.

• Паллиативная медицинская помощь.

• Медицинская реабилитация.

Первичная медико-санитарная помощь: включает в том числе первичную доврачебную, первичную врачебную и первичную специализированную помощь. Это мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению, которые оказываются в условиях амбулатории или дневного стационара, планово либо неотложно.

Скорая медицинская помощь: оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме в случае заболеваний, травм, несчастных случаев и других состояниях, требующих срочного вмешательства врачей. Может проводиться вне медицинской организации, в амбулатории или стационаре.

Специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь: профилактика, диагностика и лечение заболеваний и состояний, в том числе период беременности, родов и послеродовой период и требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. В том числе, с применением новых специализированных высокотехнологичных методов диагностики и лечения.

Паллиативная помощь: помощь неизлечимо больным гражданам, включает в себя медицинские манипуляции, психологическую поддержку, уход, а также меры социальной поддержки. Оказывается в стационаре или на дому.

Медицинская реабилитация: направлена на частичное или полное восстановление здоровья после получения травм или перенесенных болезней. Призвана улучшать качество жизни.

Конкретные услуги: базовая и дополнительная программа

Есть базовая программа ОМС, которая действует на территории всей страны. Где бы человек ни проживал, он может воспользоваться услугой, если имеет полис ОМС и прикреплен к поликлинике. Перечень услуг по полису ОМС, которые входят в базовую программу, можно найти в ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 19.12.2022) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Кроме базового пакета услуг ОМС есть региональные программы, которые утверждаются регионами и содержат дополнительные услуги. Их можно получить только в том случае, если ОМС выдан в регионе, принявшем конкретную программу. К слову, заменить ОМС, сменив заодно и страховую компанию, можно один раз в год, не позднее ноября. Поэтому возможность воспользоваться региональной программой есть, если человек приезжает или переезжает в какой-либо город.

Диспансеризация

Профилактический медицинский осмотр призван проверить состояние здоровья с целью раннего выявления заболеваний и состояний. Диспансеризация — еще более широкий комплекс мероприятий.

Диспансеризация проводится бесплатно по полису ОМС (или по паспорту). Обращаться необходимо в поликлинику, куда человек прикреплен. Занимает обычно 1 день или более, предполагает пребывание в дневном стационаре. Работники имеют право на один выходной каждые три года для прохождения диспансеризации. Пенсионеры, продолжающие работать, могут взять один выходной каждый год.

Стоматологическое лечение

По полису ОМС можно получать срочную и плановую стоматологическую помощь, но надо быть готовым к тому, что за какие-то части придется заплатить (материалы, дополнительные исследования, и так далее). Чтобы получить стоматологическую помощь, необходимо в поликлинике (в которой человек прикреплен) получить направление на прием к врачу, а он уже выпишет направление дальше, по профильной проблеме.

Анализы

Некоторые анализы входят в диспансеризацию, поэтому их назначают бесплатно без проблем. В частности:

• Общий анализ крови.

• Общий анализ мочи.

• Сахар в крови.

• Биохимический анализ крови.

• ЭКГ.

• Флюорография.

• Маммография.

• УЗИ.

Чтобы получить направление (без диспансеризации) на эти и другие анализы, необходимо записаться к врачу общей практики, а он уже выпишет талон на анализ.

Льготное получение лекарств и протезирование

Возможность льготного протезирования есть для военных (срок службы от 25 лет в общем случае и от 20 лет, если уволился в запас по причине достижения максимального возраста для службы).

Кроме того, льгота положена и другим категориям граждан:

• Герои труда СССР и РФ, а также герои СССР и РФ.

• Кавалеры ордена славы (полные, то есть имеющие ордена всех степеней).

• Герои ВОВ.

• Инвалиды.

Получение льготных лекарств также предоставляется отдельным категориям населения, здесь список шире, в частности, на льготу имеют право пенсионеры некоторых регионов, многодетные родители. Полный список можно уточнить в том регионе, где вы проживаете.

Какие услуги нельзя получить по ОМС

В общем случае ОМС не покрывает исследования и лечение, которое проводится по личной инициативе гражданина без направления врача и отчетливой причины совершать такие манипуляции.

Частные клиники абсолютное большинство своих услуг предоставляют за плату. Но есть возможность получать услуги бесплатно и у них по квоте от ОМС, об этом мы подробно расскажем в одной из следующих статей.

За деньги придется делать и те процедуры, которые не входят в базовую или региональную (актуальную для гражданина) программу ОМС. Перед началом лечения рекомендуем изучить программы и выяснить, что из необходимых манипуляций можно получить бесплатно. Как обращаться по ОМС в частные клиники, читайте скоро на нашем портале.